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El fraude en materia de seguros

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En las últimas décadas, hemos visto como de forma vertiginosa se han aumentado los siniestros en España, sin embargo, debemos considerar que gran parte de estos siniestros o accidentes constituyen fraude en materia de seguros, si bien es cierto que muchos asegurados utilizan de manera responsable sus seguros, no es menos cierto que existen muchas personas intentando defraudar a su aseguradora.

El fraude en materia de seguros de vehículos es el que presenta una tasa mas alta, pero es un flagelo que existe en todas las áreas de seguros, entendiendo seguro de vivienda, seguro de automóvil, seguro contra incendios, entre otros.

Increíblemente, para hacer frente a los fraudes en materia de seguros, las empresas han comenzado a utilizar técnicas de inteligencia artificial que logran detectar en que casos se esta en frente de un caso de fraude a la empresa aseguradora.

Las empresas utilizan programas informáticos que permiten cotejar información sobre los siniestros como facturas, gastos, repetición de los mismo, placas de autos, facturas de talleres mecánicos y de latonería, todo ello lo hacen a través de RPA (Robotic Process Automation), el cual constituye un proceso automatizado en base a la inteligencia artificial.

En la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, establece la potestad organizativa que poseen las empresas aseguradoras para velar por que no se produzcan de manera efectiva los fraudes. Todas las entidades aseguradoras y reaseguradoras dispondrán de un sistema eficaz de gobierno que garantice la gestión sana y prudente de la actividad y que sea proporcionado a su naturaleza, el volumen y la complejidad de sus operaciones.

Según lo establecido en la ley El sistema de gobierno de las aseguradoras “comprenderá políticas escritas de gobierno corporativo que incluirán, entre otras, una estructura organizativa transparente y apropiada, con una clara distribución y una adecuada separación de funciones, mecanismos eficaces para garantizar la transmisión de la información, y políticas y prácticas de remuneración adecuadas a las características de las entidades”.

Además, se hace mención en la ley que el “El sistema de gobierno de la entidad comprenderá las siguientes funciones: gestión de riesgos, verificación del cumplimiento, auditoría interna y actuarial.”

Si bien es cierto que a las empresas aseguradoras se les conmina por ley a mantener una honorabilidad, también es cierto, que lo mismo debería ocurrir para los asegurados a fin de evitar que se sigan cometiendo delitos: “El sistema de gobierno establecerá mecanismos eficaces que garanticen el cumplimiento de las exigencias de aptitud y honorabilidad de las personas que dirigen de manera efectiva la entidad o desempeñan en ella las funciones fundamentales que lo integran.

Para manejar los riesgos internos a los que se ve sometida la actividad aseguradora, las entidades aseguradoras y reaseguradoras establecerán un sistema eficaz de gestión de riesgos que comprenderá las estrategias, los procesos y los procedimientos de información necesarios para identificar, medir, vigilar, gestionar y notificar de forma continua los riesgos a los que, a nivel individual y agregado, estén o puedan estar expuestas, y sus interdependencias.

Ese sistema de gestión de riesgos será eficaz y estará debidamente integrado en la estructura organizativa y en el proceso de toma de decisiones de la entidad, y tendrá debidamente en cuenta a las personas que la dirigen de forma efectiva o ejercen las funciones que integran el sistema de gobierno.

“Las entidades aseguradoras y reaseguradoras establecerán una función de gestión de riesgos que facilite la aplicación del sistema de gestión de riesgos”.

Como parte de su sistema de gestión de riesgos, las entidades aseguradoras y reaseguradoras realizarán una evaluación interna de riesgos y solvencia con carácter periódico y, en todo caso, inmediatamente después de cualquier cambio significativo de su perfil de riesgo.

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